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氏名*

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性別*

生年月日*

郵便番号(住民票記載住所)*

都道府県(住民票記載住所)*

以降の住所(住民票記載住所)*

メールアドレス*

最終学歴*

※卒業・中退・在学中等必ず記入

例：○○大学△△学部◇学科 2000年○月 卒業

学歴(小学校～最終学歴前まで)*

例：
名古屋市立○○小学校 1985年3月 卒業
名古屋市立△△中学校　1988年3月 卒業

最終職歴*

※勤務先・従事職務・在職期間を記入

例：減税株式会社 法人営業 2010年4月～

職歴(最終職歴前まで)*

所持SNSアカウント

選挙歴(ない方は なし と記入)*

※選挙執行年月・選挙名・推薦又は公認政党・当落・得票数 を必ず記入

例：2023年4月 名古屋市会議員選挙 減税日本 当選 5000票

社会活動歴(NPO・ボランティア・地域活動等)

※活動期間・活動団体名・活動内容を記入

例：2020年4月～2023年3月 NPO法人○○ 清掃活動

資格等(ない方は なし と記入)*

※資格等取得年月・資格等名を記入

賞罰等(ない方は なし と記入)*

※賞罰等年月・賞罰等名を記入

家族構成*

配偶者/パートナー

子

選挙を応援してくれる構成メンバーと想定人数*

例：
家族友人10名
町内会と後援会50名

志望動機*

議員になって何をしたいか*